Симптоми малигних неуролептичких синдрома, узроци и лијечење

Тхе неуролептички малигни синдром (СНМ) је реакција на одређено лијечење неуролептичким лијековима или повећање дозе. То је ретко, али веома опасно стање које може довести до смрти. 

У већини случајева, синдром се развија у прве двије седмице лијечења; иако се то може десити у било које време терапије. Симптоми укључују температуру, знојење, укоченост мишића, промењено ментално стање и промене у аутономном нервном систему..

Неуролептици (који се називају и антипсихотици) су лекови који се прописују за психотичне поремећаје као што је шизофренија, или за тешке симптоме агитације..

Када се ови лекови не толеришу добро, може се појавити овај синдром, који је идиосинкратски. То значи да постоје људи који га развијају, а други не, чак и ако добију исту дозу дроге или имају исти поремећај.

Сви неуролептици могу изазвати овај синдром, чак и најновији атипични антипсихотици. Чини се да се може појавити и код других лијекова када се нагло зауставе. На пример, лекови који утичу на допаминергичне путеве (као што су они који се користе за лечење Паркинсонове болести) 

Ово стање захтева брзу дијагнозу и лечење, јер што брже реагујете, то ће бољи опоравак. Третман се састоји од заустављања лекова, сузбијања температуре и примене релаксаната мишића и допаминских агониста. Пацијент ће ускоро моћи да настави са лечењем антипсихотика, али почевши са веома малим дозама; или алтернативно, замена проблематичног лека различитим неуролептиком.

Први документовани случај неуролептичног малигног синдрома описан је 1956. године, након увођења неуролептичког хлорпромазина (Берман, 2011). Одатле се почело појављивати много више случајева.

Године 1960. француски клиничари су том синдрому дали своје тренутно име. Описујући штетне ефекте другог познатог антипсихотика, халоперидола.

Овај чланак описује преваленцију овог синдрома, зашто се јавља, његове симптоме, могуће компликације и третман.

Преваленција малигног синдрома неуролептика

Малигни синдром неуролептика је веома риједак, па је тешко проучавати.

У Сједињеним Државама, преваленција синдрома креће се од 0,07% до 2,2% пацијената који узимају неуролептике (Геленберг, 1988). Међутим, због веће свести о постојању овог синдрома и напора да се то спријечи, тренутно се процјењује да је нешто мање.

Изгледа да не постоје разлике између раса, иако постоје разлике између полова. Чешћи је код мушкараца (дупло више него код жена).

Просечна старост пацијената са овим синдромом је 40 година, мада се може јавити у свим узрастима. Вероватно је то најчешћа старост зато што је она најчешће у лечењу антипсихотицима.

Што се тиче његовог изгледа, Лазаро ет ал. јављају да се јавља у 67% током прве недеље лечења. Док 96% случајева настаје у наредних 30 дана.

Према Мартинез Хернандез и Монталван Гонзалез (2006), стопа смртности због овог синдрома није сасвим јасна, али може бити између 20 и 30%. Већа је код пацијената који су претрпели тешку мишићну некрозу са рабдомиолизом (разградња мишићног ткива које улази у крв, утиче на бубреге када га филтрира).

Узроци

Изгледа да је порекло овог синдрома повезано са количином допамина у нашем нервном систему. Конкретније, смањење допаминергичке активности у централном нервном систему које утиче на хипоталамус и базалне ганглије.

Допамин је један од најважнијих неуротрансмитера централног нервног система и учествује у различитим функцијама као што су локомоторна активност, афективност, неуроендокрина регулација, глад и жеђ, срчана функција, интестинални мотилитет, итд. (Мартинез Аргуелло, Лозано Лозада и Гарциа Цасаллас, 2016).

Традиционални неуролептици углавном делују инхибирањем рецептора допамина. Док друга генерација блокира серотонинске рецепторе, иако они такође инхибирају допамин умереније него традиционални.

Лијекови који производе смањење активације допаминских рецептора (специфично Д2) повезани су са неуролептичким малигним синдромом. Поред тога, што је овај ефекат снажнији, већа је вероватноћа да ће се синдром развити.

Лекови који су највише повезани са малигним синдромом неуролептика су халоперидол, хлорпромазин, флупеназин, левомепромазин, локсапин, клозапин, оланзапин, кветиапин и рисперидон..

Према томе, блокада рецептора допамина Д2 у церебралном хипоталамусу узрокује повећање телесне температуре, знојење, кожну вазодилатацију ... У нигростриаталним путевима иу кичменој мождини, то доводи до укочености и тремора мишића..

С друге стране, блокада наведених рецептора узрокује аутономну дисфункцију, поред директне мишићне токсичности због руптуре мишићних ћелија..

Чини се да је стварни механизам много сложенији и још увијек не знам тачно како то функционира, али за сада су то најчешће прихваћене хипотезе.

Симптоми

Симптоми овог синдрома производе се директно конзумирањем неуролептика. Када синдром почне, обично се развија за око 24-72 сата. У наставку су наведени најкарактеристичнији симптоми:

- Обично започиње анксиозност коју је тешко идентифицирати, а затим доводи до промјена у свијести. Нешто касније појављују се и други симптоми. Заправо, почетни симптом код 82% пацијената је промјена менталног стања. Измене свести могу имати различите степене, од конфузије до коме.

- Когнитивно, погођени могу да се нађу у дезоријентисању времена и простора, представљају потешкоће у разликовању унутрашњег и спољашњег света, проблеме контроле и одржавања пажње, нејасан и неповезан језик, визуелне халуцинације итд..

- Висока телесна температура (хипертермија) је дефинитивни симптом. У 87% случајева температура је већа од 38 степени. Док у 40% пацијената са овим синдромом температура може нарасти до више од 40 степени.

- Јака укоченост мишића Она је генерализованог типа, тако да покрива све мишиће тела.

- Остали моторички проблеми су тремор (присутан између 42 и 92% случајева). Поред дистоније (невољних контракција мишића), трисмус (тешкоћа у отварању уста), прекомерне саливације, или проблема који говоре или гутају због прекомерног повећања тонуса мишића.

Понекад су груди тако чврсте да пацијент може имати проблема са дисањем. У том случају треба вам механичка вентилација.

- Психомоторна агитација, то јест претерана моторичка активност или никаква фиксна сврха. Овај симптом може се брзо претворити у поспаност, збуњеност, па чак и кому.

- Валкинг схуффлинг.

- Аутономна дисфункција, коју карактеришу тахикардија, хипертензија, прекомерно знојење и тахипнеја (веома брзо и површно дисање). У неким случајевима долази до инконтиненције због недостатка контроле над сфинктерима.

- У крви ће се појавити: повећање броја леукоцита (што се назива леукоцитоза), повећање креатин-фосфокиназе (ЦПК) (између 50-100% случајева), повећање количине мокраћне киселине ( хиперурикемија), хиперфосфатемија или повишен ниво фосфата, низак калцијум, тромбоцитоза, смањено гвожђе, висок ниво калијума, итд..

- Бледа кожа.

Типичан клинички ток синдрома је: промена менталног стања, осећај збуњености на почетку, праћена мишићном ригидношћу, порастом температуре, а потом и аутономним дисфункцијама.

Међутим, могуће је да код неких пацијената постоје атипични облици неуролептичног малигног синдрома који се нужно морају дијагностицирати. На пример, у неким случајевима нема мишићне ригидности или хипертермије. Или се појављује с временом. Ова клиничка слика се јавља углавном када је синдром настао конзумирањем клозапина.

Могуће компликације

Међутим, могу се јавити веома опасне компликације, као што је акутна бубрежна инсуфицијенција. Ово се дешава када се мишићна влакна покваре и отпуштају у крвоток. Неке од ових ћелија су веома токсичне за бубреге, које пате од оштећења када покушају да их филтрирају. У 50% случајева оштећење бубрега је предиктор смрти.

Друге компликације укључују: респираторну инсуфицијенцију, упалу плућа, оштећење јетре, затајење срца или нападаје.

Фактори ризика

Чини се да поред употребе неуролептика постоје додатни фактори који повећавају вероватноћу да ће се малигни неуролептички синдром развити.

Очигледно, пацијенти који узимају антипсихотике који имају јачи ефекат на допаминске рецепторе, или имају поремећаје који захтевају веће дозе ових лекова; ризици за развој овог стања.

Нарочито су фактори који утичу на појаву малигног неуролептичког синдрома вероватније:

- Дехидрација и услови који то погодују. На пример, агитација, низак унос и висока температура околине (Мартинез Хернандез и Монталван Гонзалез, 2006).

- Уз неуролептик узмите и друге лекове. Углавном литијум, мада и они утичу на трицикличне антидепресиве, узимају више од једног неуролептичког и антипаркинсонског лека.

- Пацијенти са органским менталним поремећајем имају већу вероватноћу да развију ово стање. Поред оних са прекомерном моторичком агитацијом или акутном кататонијом, посебно зато што им је потребна висока доза неуролептика.

- Претходни моторички поремећаји, као што је екстрапирамидални синдром, који се опиру третману.

- Алкохолизам.

- Повреда мозга.

- Недостатак гвожђа у крви.

- Постпартални период.

Третман

Како је овај синдром опасан по живот, ваша сумња захтева хитну медицинску интервенцију. Одлагање третмана или терапијске мере могу имати веома озбиљне компликације.

Када се једном дијагностикује, први корак је да се заустави лечење неуролептиком или лек који би могао да га изазове.

Следећи корак је терапија медицинске подршке и превенција компликација. Ово се састоји од снижавања телесне температуре фармаколошким или физичким методама (на пример, хлађење ћебади или паковања леда у пазуху и препонском подручју)..

Поред агресивне хидратације, тако да бубрези не трпе оштећења, вентилаторску подршку, исправљају се метаболичке неравнотеже, контролишу тахикардију, контролишу могуће инфективне жаришта итд..

У најтежим случајевима може се користити допамински агонист, бромокроптин мезилат. Или опуштање мишића као дантролен натријум. Оба сузбијају узроке синдрома, потискујући његове симптоме.

Први, побољшава мишићну ригидност, смањује телесну температуру и регулише крвни притисак. Дантролен натријум спречава контракцију мишића блокирањем ослобађања калцијума у ​​мишићним влакнима. Оба се могу користити заједно без негативних посљедица.

Показано је да употреба бензодиазепина, као што је диазепам или лоразепам, може бити ефикасна у смиривању агитације пацијената. Углавном ако се не побољшају уз већ објашњене мјере.

Третман може трајати око 2 до 3 недеље док симптоми не нестану.

С друге стране, постоје аутори који су открили да електроконвулзивна терапија (ЕЦТ) може бити ефикасна код неких пацијената. Пре свега, они који не реагују на друге претходне третмане, толеришу препоручене лекове или основни поремећај је психотична депресија или кататонија.

Конкретно, корисно је третирати неке симптоме неуролептичног малигног синдрома као што су грозница, знојење или промјене у свијести. Ова врста терапије делује тако што фаворизује церебралну допаминергичку активност.

Референце

1. Аргуелло, М.А., Лозада, А.Л., & Цасаллас, Ј.Ц.Г. (2016). Малигни синдром неуролептика. Колумбијски акт о интензивној нези, 16 (1), 38-46.
2. Бензер, Т. (24. март 2016). Неуролептички малигни синдром. Преузето из МедСцапе-а.
3. Берман, Б. Д. (2011). Неуролептични малигни синдром: преглед за неурохоспиталисте. Неурохоспиталист, 1 (1), 41-47.
4. Геленберг, А.Ј., Беллингхаусен, Б., Војцик, Ј.Д., Фалк, В.Е., & Сацхс, Г.С. (1988). Проспективно истраживање малигног неуролептичног синдрома у краткотрајној психијатријској болници. Амерички часопис психијатрије.
5. Лазарус, А. (1989). неуролептички малигни синдром. Хосп Цоммунити Псицхиатри, 40 (12): 1229-30.
6. Мартинез Хернандез, О. М., & Монталван Гонзалез, Г. М. (2006). Малигни неуролептички синдром Елецтрониц Медицал Јоурнал, 28 (3), 231-240.