Цуасифалла карактеристике и примјери догађаја



А куасифалла евент, назива се готово неуспјех или квази неуспјех, било која радња која је могла узроковати неповољан догађај, али, срећом или правовременом интервенцијом, није се догодила. У неким литературама претпоставља се да је и куасифалла медицинска грешка која, иако је постојала, није идентификована, тако да не постоји никакав податак о томе.

Идентификовање и анализирање квазифала омогућава да се утврди где су могуће слабости у систему здравствене заштите и његове снаге, с обзиром да је неки елемент наведеног система успео да одреди и заустави нежељени догађај..

С друге стране, неповољан догађај је штета коју је пацијент претрпио током процеса медицинске неге, узрокујући продужење хоспитализације и / или неке инвалидности у време отпуста.

Термини неповољних догађаја и квази-неуспјеха се опћенито користе у суставима контроле квалитете здравствене заштите како би се ријешила питања сигурности пацијената и управљања ризиком у болницама..

Индек

  • 1 Главне карактеристике
    • 1.1 Људска грешка
    • 1.2 Комплексност није синоним за ефикасност
  • 2 Примери куасифаллас догађаја
    • 2.1 Случај 1
    • 2.2 Случај 2
    • 2.3 Случај 3
  • 3 Теме интереса
  • 4 Референце

Главне карактеристике

У области здравства, регистрација куасифалла догађаја је веома важна, с обзиром на потрагу за квалитетном његом и сигурношћу пацијената. Најважније карактеристике догађаја куасифалла су следеће:

- Квази-неуспјех има потенцијалну штету за пацијента.

- Када се открије пре него што дође до нежељеног догађаја, дозвољава здравственом систему да одреди његову снагу.

- Неке студије указују да квазифале могу бити два типа: оне које се детектују пре него што дођу до пацијента и оне које дођу до пацијента, али не узрокују штету..

- Понављање догађаја подразумева значајну вероватноћу озбиљних негативних резултата, што сугерише да постоје оперативни пропусти у административној контроли здравља..

- Ова врста догађаја статистички је чешћа од штетних догађаја, мада већина њих није регистрована као таква..

- Фактори или елементи који утичу на овај тип догађаја су: могућност људске грешке, сложеност третмана или процедура и недостаци здравственог система.

Хуман еррор

Што се тиче људске грешке у здравственом подручју, сматра се да је то један од аспеката великог интереса јер, иако су здравствени професионалци међу најквалификованијим и посвећеним, они раде у системима са несавршењима.

Из тога следи да је контрола ризика за пацијента и евидентирање грешака у систему од виталног значаја.

Сложеност није синоним за ефикасност

Систем мора бити дизајниран тако да је лако урадити праву ствар и тешко је направити грешке. Међутим, то не значи да она мора нужно бити комплексна, јер је сложенији систем, са системске тачке гледишта, склонији појави грешака..

Систем здравствене заштите у којем се смањује број корака које треба извршити и који контролише варијабле и јасне акције, избјећи ће недостатке који могу бити латентни у истом.

Регистрација сваког куасифалла догађаја у било ком систему треба да буде обавезна, иако се често игнорише. Ова ситуација значи да се недостаци у систему који се истражује не могу открити и ова ситуација постаје могући сљедећи неповољан догађај..

Примери куасифаллас догађаја

Као што је горе објашњено, неке студије на овом предмету класификују догађаје квазифале у два типа: она која су откривена пре него што стигну до пацијента и оних који дођу до пацијента, али не узрокују штету..

У зависности од тога, откривена пре доласка до пацијента може настати због јачине истог система и контрола планираних од стране организације, или због непланираних интервенција (шанса)..

Случај 1

Пацијент који је примљен у болницу и смјештен је у заједничку собу.

Дежурна медицинска сестра се припрема да администрира лекове које одреди лекар, али ненамерно даје пилуле другом пацијенту у соби.

Други пацијент препознаје да то нису његови лијекови, не узима их и упозорава медицинску сестру да се лијекови могу примијенити на исправног пацијента.

Ова ситуација подразумева велики потенцијал за оштећење, јер је пацијент са когнитивним оштећењем или мање свесним можда узимао погрешне лекове.

Случај 2

Особа задужена за болничку апотеку, приликом издавања лијекова пацијента, у систему примјећује да пацијент тренутно узима други лијек који подразумијева познату контраиндикацију..

Одлучује да оде код надзорног лекара, обавештава га да је један од дежурних лекара прописао контраиндиковане лекове и захтева одобрење за укидање захтева..

Лекар се слаже са овим критеријумом и наставља са поништавањем лекарског рецепта, јер се нежељени догађај не дешава с обзиром на контролу која је обављена са претходним записима у систему лекова пацијента..

Случај 3

Пацијент без свијести стиже у хитну помоћ, без породице или другова. Код његе је одлучено да се примени лек на који је необично алергичан.

Један од домаћих лекара остварује и одмах примењује лекове за ублажавање алергије. Ово даје, без наношења штете пацијенту, или утиче на њихов следећи опоравак.

Многи од ових догађаја нису забележени, умањујући их. Правилно извештавање и контрола квази-фаулт догађаја избегава могућност нежељеног догађаја који се јавља код бриге о пацијенту.

Теме интереса

Сентинел евент.

Референце

  1. Агенција за истраживање и квалитет у здравству (2017) ._ Непожељни догађаји, блиске промашаје и грешке. Преузето из пснет.ахрк.гов
  2. Гонзалез-де Јесус Ц, Сантос-Гузман Ј, Мартинез-Озуна Г. Развој капацитета за идентификацију и пријављивање нежељених догађаја у додипломским студентима. Медицинско образовање Преузето из: емс.слд.цу
  3. Схеикхтахери, А. (2014). Близу промашаја и њиховог значаја за побољшање сигурности пацијената. Ираниан Јоурнал оф Публиц Хеалтх. Преузето из нцби.нлм.них.гов
  4. Национални савет за безбедност. Извјештавање о промашајима. Преузето са сафетиандхеалтхмагазине.цом
  5. Друштво болничке медицине (2006). Неар Миссес. Преузето са тхе-хоспиталист.орг