Карактеристике Сентинел догађаја, разлике са нежељеним догађајем и примери



А сентинел евент то је сва та неочекивана ситуација, која није повезана са природном историјом болести, која угрожава физички интегритет, здравље, па чак и живот пацијента. Генерално, сентинел догађаји имају везе са радом здравственог особља.

Ови догађаји су у већини случајева повезани са људским грешкама или грешкама у опреми током процеса здравствене заштите. Важност исправне идентификације сентинел догађаја је да се већина може избјећи када се примјењују правилни протоколи дјеловања. Циљ је да се ваша стопа приближава нули.

Сентинел догађаји имају етичке и правне импликације за особље и институцију. Иако извршење сваког медицинског акта има индивидуалну одговорност, институције морају гарантовати сигурност пацијената. У ту сврху имплементирају протоколе дјеловања у сваком поједином случају, као и адекватне мјере надзора.

Индек

  • 1 Главне карактеристике
  • 2 Разлика између сентинел догађаја и нежељеног догађаја
  • 3 Најчешћи сентинел догађаји
  • 4 Примери
  • 5 Квази-неуспех 
  • 6 Референце

Главне карактеристике

Да би се нежељени догађај сматрао стражарским догађајем, он мора да испуни две основне карактеристике:

- Произведите штету или угрозите здравље или живот пацијента.

- Повезаност са процедуром током процеса здравствене заштите, чак и ако то није медицинска процедура сама по себи.

У том смислу, прва тачка је веома важна, јер постоји тенденција да се свака грешка каталога обрађује као стражарски догађај, без обзира на то што је безначајан, а то није тачно..

То узрокује оштећење или доводи пацијента у опасност 

Узмите случај лабораторијског асистента који ће узети узорак крви и не може то урадити при првом пунктирању, јер је потребно пробати још два пута.

Несумњиво, то ствара нелагоду за пацијента, али ни у ком случају не угрожава њихово здравље или живот, тако да се не може класификовати као сентинел догађај..

Напротив, да видимо случај у којем је пацијенту коме је речено 3 јединице хепарина и уместо тога добијене 3 јединице инсулина, јер су флаше биле збуњене..

У овом случају, примена инсулина може изазвати хипогликемију код пацијента који нема дијабетес и може довести до смрти. Дакле, ово је сентинел догађај.

Везано за чин који се обавља за здравствену заштиту пацијента 

Ако пацијент испадне из кревета код куће примајући одређени лијек, то је неповољан догађај, али ако дође до пада са стола док идете на рендгенски стол, то је сентинел догађај..

Као што можете видети, у оба случаја то је пад и ни у једном од ова два догађаја није развијен медицински акт (ињекција, хирургија, студија, итд.). Међутим, у другом случају то је сентинел догађај, будући да се догодио у трансферу унутар здравствене установе да се проведе студија везана за здравље.

Како је пад способан да нанесе штету здрављу и животу пацијента, други пад испуњава два услова да би се квалификовао као сентинел догађај.

Разлика између сентинел догађаја и нежељеног догађаја

Сентинел догађаји се карактеришу тиме што се стварају у оквиру медицинске интервенције и зависе од стања медицинског окружења и учинка здравственог особља..

Насупрот томе, нежељена дејства имају варијабле везане за пацијента и његову реакцију (биолошке варијабле), као и елементе околине који су изван контроле здравственог особља.

Најчешћи сентинел догађаји

Као што је већ поменуто, сентинел догађаји су повезани са људском грешком или техничким неуспехом током извршења неког дела који је директно или индиректно повезан са здравственом заштитом..

Док се неки сентинел догађаји могу класификовати као медицински несавјесни, други не. Дакле, понекад се оба термина збуњују када се у стварности преклапају у неком тренутку, али нису исти.

Међу најчешћим стражарским догађајима су:

- Падови пацијената.

- Повреде узроковане кваром опреме.

- Операције на погрешном месту.

- Извођење погрешних процедура.

- Кашњење у спровођењу третмана за неке околности.

- Збуњеност у примени лека.

- Примена крвних производа који су намењени другом пацијенту.

- Индикација и / или примена контраиндикованих лекова.

Листа је дуга и може се даље проширити, обухватајући широк спектар медицинских и парамедицинских аката. Зато је надгледање и контрола сентинел догађаја тако важна.

Исто тако, развој протокола чији је циљ избјегавање људске грешке и неуспјех опреме је од највеће важности. Циљ је да се сентинел догађаји приближе нули.

Примери

Неки примери сентинел догађаја су:

- Пацијентица је исечена лабавим колицима.

- Десно око је оперисано уместо левог

- Потпуна операција трауме је покушана када је индицирана контрола оштећења.

- Пацијент са апендицитисом је оперисан 24 сата након пријема, јер није било материјала или особља за обављање операције раније, иако је било назначено да се то уради што је прије могуће..

- Пацијент који прима инсулин уместо хепарина.

- Може се десити да дођу два глобуларна концентрата: А за пацијента 1 и Б за пацијента 2. Али када су постављени, долази до неуспеха верификације и сваки пацијент прима глобуларни концентрат који одговара другом.

- Пацијент познат као алергичан на пеницилин прима дозу овог антибиотика.

Квази-неуспех

Коначно, важно је споменути и квази-грешке. То нису само контролни догађаји на власти који су избегнути јер су протоколи контроле и надзора исправно функционисали.

Узмимо за пример два најчешћа раније поменута сентинел догађаја. Могуће је да ће крвни производи бити давани погрешном пацијенту; међутим, с обзиром да број трансфузије мора бити потписан од стране лекара, медицинске сестре и биоаналитичара, један од одговорних је приметио и исправио грешку.

Исто се може применити на операцију погрешног ока; у овом случају се сматрало да ће десно око бити оперисано, али у контролној листи инструменталиста и анестезиолога било је могуће потврдити да је програмирана операција била лево око, чиме је избегнута озбиљна грешка..

У оба случаја догађаји се класификују као квази-неуспјеси, с обзиром на то да је то био абортирани сентинел догађај због правилног извршења контролних мјера..

Референце

  1. Алерт, С.Е. (2008). Понашања која подривају културу сигурности. Упозорење о дежурству, (40).
  2. Алерт, С.Е. (2006). Коришћење помирења лекова да би се спречиле грешке. Јоурнал оф Куалити анд Патиент Сафети [сериал онлине], 32 (4), 230-232.
  3. Бакер, Е.Л. (1989). Систем обавештавања о Сентинел догађајима за професионалне ризике (СЕНСОР): концепт. Америцан Јоурнал оф Публиц Хеалтх, 79 (Суппл), 18-20.
  4. Сауфл, Н.М. (2002). Сентинел догађај: операција на погрешном мјесту. Јоурнал оф ПериАнестхесиа Нурсинг, 17 (6), 420-422.
  5. ДеВине, Ј., Цхуткан, Н., Норвелл, Д.Ц., & Деттори, Ј.Р. (2010). Избегавање погрешне операције на локацији: систематски преглед. Спине, 35 (9С), С28-С36.
  6. Сеиден, С.Ц., & Барацх, П. (2006). Погрешне / погрешне локације, погрешне процедуре и нежељени догађаји погрешног пацијента: да ли се могу спречити? Арцхивес оф сургери, 141 (9), 931-939.
  7. Сеиден, С.Ц., & Барацх, П. (2006). Погрешне / погрешне локације, погрешне процедуре и нежељени догађаји погрешног пацијента: да ли се могу спречити? Арцхивес оф сургери, 141 (9), 931-939.
  8. Книгхт, Н., & Ауцар, Ј. (2010). Употреба анатомског облика обележавања као алтернатива Универзалном протоколу за спречавање погрешног места, погрешне процедуре и хирургије погрешне особе. Америцан Јоурнал оф Сургери, 200 (6), 803-809.