Симптоми, узроци и лијечење акинетичког мутизма

Тхе акинетички мутизам или већа апатија је субјективни недостатак мишљења, у којем особа није у стању да покрене само било који покрет или чак и говор. На пример, овај пацијент, иако жедан, можда седи испред чаше воде без да пије из њега.

То може бити због оштећења можданих структура које, чини се, управљају мотивацијом да се понашају, уроњене у важно стање апатије.

Можемо да дефинишемо акинетички мутизам као смањење или одсуство спонтаних понашања иако су моторичке способности нетакнуте, јер је извор проблема, како смо рекли, мотивациони (утиче на допаминергичке колоне мозга).

То је тежак синдром за дијагностиковање јер може бити део измењених стања свести. А понекад се појављује као континуум који је акинетички мутизам који се налази између коме и повратка будности.

Случај Емилио

Родригуез, Тривино, Руиз и Арнедо (2012) описали су необичан случај пацијента који је, након неколико операција мозга, представио оно што је дефинисано као "празан ум".

Пацијент, кога ћемо назвати "Емилио", имао је 70 година када је у церебралном кортексу детектован бенигни тумор (менингиома). Пацијент је осећао да му је тешко да именује објекте и описује ситуације, поред моторичке неспретности приликом свирања саксофона, задатак који је претходно изводио без потешкоћа пошто је свирао у бенду својих људи..

Такође је волио да брине о свом врту и почео је да има проблеме које није имао раније.

Извршена је краниотомија да би се елиминисао тумор који је прошао без компликација. Годину дана касније, у прегледу је откривено неколико туморских чворова, тако да је овај пацијент морао да прође кроз више хируршких и радиохируршких интервенција преко 6 година..

То је довело до различитих компликација, пошто је Емилио дошао до представљања десне хемипарезе (то је често стање након оштећења мозга у коме је ослабљена десна страна тела) и моторних тешкоћа из којих се опоравио са лечењем..

Међутим, други МР открио је нови тумор који је заузимао предњи цингуларни кортекс. Након што је поново оперисао да би га извадио, пацијент је процењен, дијагностицирајући његово стање као акинетички мутизам.

Узроци акинетичког мутизма

Најчешћи узрок акинетичког мутизма је васкуларни, иако постоје неки случајеви чије је поријекло излагање или гутање токсина, инфекција или дегенеративних процеса..

Васкуларне лезије које узрокују ову болест узрокују инфаркт у:

- Предња церебрална артерија, која оштећује предњи цингулни кортекс и делове фронталног режња.

Поред тога, не појављује се само због лезија у предњем цингулном кортексу, већ и због оштећења у спојевима фронталних подручја са субкортикалним подручјима..

Да би се разумело порекло овог поремећаја, важно је напоменути да је једна од главних области која прима допамин из мезо-кортикалног допаминергичког система, јер прима информације из дубљих области мозга које чине познати систем награђивања мозга..

Овај систем је од суштинског значаја за спровођење мотивације за преживљавање као што је одржавање врсте или тражење хране. Стога није изненађујуће да, ако су допаминергични кругови оштећени, развија се стање апатије.

- Парамедиан тхаламиц артериес.

- Артерије које испирају базалне ганглије: оштећење фронталних-базалних веза мозга ће изоловати фронталне области структура као што су каудатно језгро, блиједа кугла, путамен или унутрашња капсула, које су веома важне за особу да пронађе мотивацију за извођење понашања.

- Или инфаркти у артеријама малог мозга који оштећују стражњи дио малог мозга и подручје вермиса. Утврђено је да церебелум може бити повезан са функцијама као што су вербална флуентност, радна меморија, емоције или планирање задатака (занимљиво, врло типично за фронтални режањ). У сваком случају, потребно је више истраживања да би се тачно знало како се то манифестира у акинетичком мутизму.

У закључку, изгледа да структуре оштећене у акинетичком мутизму учествују у иницијацији и одржавању понашања, поред мотивације да га покрену. Шта овде разумемо мотивацијом?

У овом контексту, она се дефинира као енергија потребна да се постигне нешто што је пожељно или да се избјегне нешто аверзивно и на које утиче емоционално стање (Стусс и Бенсон, 1986). Као да је воља недостајала и особа није могла бити постављена како би задовољила њихове потребе, остајући тихо и тихо цијело вријеме.

Због тога се назива "празним умом" (Родригуез ет ал., 2012). У ствари, Дамасио (1999) описује да су пацијенти који су се опоравили од акинетичког мутизма, када су питани зашто нису говорили када су имали болест рекли "да ништа није пало на памет".

Симптоми

Најчешћи симптоми су:

- Неуспех да се иницирају спонтане добровољне акције.

- Они остају тихи, неактивни током дана (акинезија). Они врше само аутоматско понашање.

- Тишина и недостатак гестикулације (на пример, они не указују на знакове који демонстрирају слушање или разумевање онога што други кажу)

- Ако постоји говор, он је веома оскудан и карактерише га хипофонија (низак волумен гласа), и повлачењем речи. Изговор и синтакса су обично тачни, све док нема оштећења у мозговним структурама посвећеним језику.

- Они разумију оно што се од њих тражи, али то не изгледа тако на први поглед, јер када они реагирају то раде кохерентно. Они одговарају углавном када се питају о биографским информацијама, као што су њихово име или датум рођења. Ако су они други тип питања, они више воле одговорити са "да", "не" или моносиллаблес.

- Они обично не одговарају ако су питања отворена или укључују емоционални или афективни садржај.

- Обично не иницирају разговоре, не постављају питања, чак и не постављају захтеве у вези са њиховим основним потребама: јести, пити, ићи у купатило. Они не изражавају оно што желе или као да чине све да би дошли до њега.

- Често се дешава да могу да обављају акције само ако им друга особа помогне да их иницирају. Могу користити објекте без икаквих проблема, али никада не покрећу покрет по својој вољи. Према примјеру који смо ставили пред чашу воде, Емилио, ако је био жедан, није пио док неко други није ставио чашу у руку.

- Персеверационес мотор: подразумева обављање понављајућих моторичких активности без сврхе. На пример, у случају Емилија, непрестано је преклапао крај своје кошуље прстима. Оно што указује на то да нема проблема у спровођењу покрета, већ у вољи да се они покрену.

- Други карактеристичан симптом је да се ови пацијенти, када су суочени са стимулансом који је штетан, могу "пробудити", тј. Реаговати тресе и чак емитовати ријечи (Годефрои, 2013).

- Што се тиче емоционалних стања, чини се да су варијабле у сваком случају. Неки имају готово непримјетне емоционалне изразе, док други имају важне промјене, понекад типичне за фронтална оштећења мозга, као што су импулзивни и неспутани емоционални испади..

Међутим, симптоми се могу разликовати у зависности од функционалних дефицита узрокованих сваким погођеним подручјем мозга.

Типови

Два типа акинетичког мутизма дефинисана су према томе где су лезије у мозгу и симптоми које узрокује:

Предњи акинетички мутизам

Најчешћа је и повезана је са унилатералним или билатералним фокалним лезијама предњег цингуларног кортекса.

Ако је ова лезија унилатерална, пацијенти се обично опорављају неколико недеља касније, али ако је билатерална, представља потпуни губитак спонтаног понашања које није реверзибилно. Понекад, оштећење се може проширити и на додатну моторну област која узрокује дефиците у кретању.

Азенетски диенцепхалон-месенцепхалиц мутисм

То је због учешћа диенцефалона, посебно узлазног активирајућег ретикуларног система. Овај тип има мању будност него мутацију предњег типа и такође се разликује од ове по томе што пацијент показује парализу вертикалног погледа.

Диференцијална дијагноза

Као што смо рекли, тешко га је открити јер је тешко процијенити јер пацијенти имају тешку ситуацију да одговоре на тестове и да се њима мора управљати да изврше ефикасну неуропсихолошку процјену. Из тог разлога је лако заменити акинетички мутизам са другим стањима или поремећајима.

Због тога треба користити опрез да се не би требало мешати са:

• Вегетативно стање: за разлику од акинетичког мутизма, у вегетативном стању постоји оно што је познато као бдење коме, стање у којем пацијент не може пратити спољашње визуелне подражаје очима, чак и ако су отворене; не могу се изразити или слиједити једноставне наредбе. Они задржавају неке рефлексе, али не могу да спроведу понашање зато што би требало да обраде са више кортикалним структурама мозга него пацијенти са акинетичким мутизмом..
• Стање минималне свести: у акинетичкој тишини, на њу се не одговара због озбиљног стања апатије и апатије, због чега се не креће или говори спонтано; али за разлику од минималне савести, ако могу да емитују кохерентне одговоре када се охрабрују и покрену покрети када им се помогне.
• Синдром заточеништва: покрет није узрокован парализом удова узрокованом оштећењем спиналног и кортикобулбарног тракта, остављајући нетакнуту већину когнитивних функција, вертикалне покрете очију и трептање (које често користе за комуникацију).
• Афазија: Може бити тешко направити разлику, јер у неким случајевима може доћи до акинетичког и афазичног мутизма у исто вријеме. Главна разлика је у томе што је иницијатива и мотивација за комуникацију сачувана у афазама, док пацијентима са акинетичким мутизмом то недостаје.
• Абулиа: био би на нивоу одмах испод акинетичког мутизма, био би блажи.
• Депресија.

Рехабилитација

Који су циљеви рехабилитације?

- Главни, смањити апатију. Апатију карактерише промена у способности да се утврде циљеви, недостатак мотивације, губитак иницијативе и спонтаности, афективна равнодушност. Такође се обично повезује са недостатком свести о болести, која има веома негативан утицај на живот особе и целокупно неуропсихолошко функционисање. Потребно је смањити ову апатију и повећати пацијентову сарадњу за задовољавајућу рехабилитацију.

- Максимизујте свој Независност.

- Као иу случају Емилија, породица обично тражи да он може да изврши активности свакодневног живота које сам радио нормално.

Аспекти које треба узети у обзир за рехабилитацију (Санз и Оливарес, 2013)

Неуропсихолошка рехабилитација се састоји од примене интервентних стратегија које настоје да обезбеде да пацијенти и чланови породице могу смањити, савладати или управљати когнитивним дефицитима..

За то ће радити директно побољшавајући перформансе когнитивних функција кроз понављање вјежби.

Можете утицати на дефиците на 3 начина:

• Кроз рестаурацију (директна обука, опоравак оштећене функције).
• Компензацијом (користити капацитете који су нетакнути како би се минимизирале негативне посљедице оних који су погођени).
• Помоћу замене (користи се када две наведене технике нису могуће, и то је питање суочавања са штетама које подучавају погођеног да рукује уређајима и спољним сигналима како би се та ограничења свела на минимум).

Важни аспекти које треба размотрити:

• Важно је започети рехабилитацију што је прије могуће.
• Неопходно је развити интердисциплинарни рад са неколико стручњака из различитих области.
• Да би програм неуропсихолошке интервенције био ефикасан, он мора имати хијерархијску организацију задатака у складу са њиховим степеном тежине, достижући у сваком тренутку равнотежу између способности пацијента и тежине задатка..
• Главни циљеви за постизање ће бити брига о себи, независност и интеграција.
• Не заборавите емоционалне аспекте.
• Прилагодити рехабилитацију како би је што више генерализирала у свакодневним ситуацијама.
• Ако је потребно, реструктурирајте околину пацијента (назива се стратегија заштите околиша).
• Када сте у напреднијој фази лечења, развите метакогнитивне стратегије. Другим речима, покушати да пацијент добије интерне стратегије које му омогућавају да контролише сопствену пажњу, избегава да буде ометен било каквим подстицајима, да планира низ задатака, да користи мнемоничка правила, да доноси одговарајуће одлуке, итд..

Третман

• Фармаколошко лечење: смањење апатије, углавном допаминергичких агониста као што су левадопа или бромокриптин, пошто су допаминергични путеви обично погођени.
• Постизање минималног нивоа сарадње пацијента је апсолутно неопходно за почетак рада. Може почети потицањем свијести о дефициту, што значи да морамо натјерати особу да схвати да има проблем и да мора уложити напор да се опорави..
• Обављајте породичне активности које су драгоцене особи, које могу "пробудити" претходно научена понашања.
• За то је неопходно да породица сарађује на терапији, јер већину времена проводи са пацијентом. Неопходно је едуковати их тако да на одговарајући начин управљају окружењем у којем пацијент живи, структурирају активности свакодневног живота како би их учинили једноставнијим. Прикладно је да помогну пацијенту да покрене акције, покуша да их мотивише, и да се прилагоде когнитивном нивоу погођених особа..
• Корисно је питати породицу, пријатеље, шта је пацијент раније волио да ради, шта га је мотивисало, које хобије има, итд. На тај начин можемо боље знати захваћене и развити терапеутске активности које мотивирају и које су угодне.
• Подијелите активности у малим корацима и јасним упутствима за њихово извршење. Када то радите исправно, након сваког корака добијате тренутну повратну информацију. Прикладно је осигурати да до неуспјеха не дође тако да не буде фрустриран.
• Започните активности обуке у вези са задовољавањем основних потреба као што су јело, пиће, одлазак у службу ... како би се што брже повећала аутономија пацијента.
• Пацијент је склонији да одговори или изда било какво понашање ако му се да избор између двије алтернативе.
• Боље је дати јасне и чврсте наредбе.
• Не засићите особу активностима, јер се може уморити и тако се јавља врло честа конфузија између апатије и умора.
• Емоционална подршка породице је веома важна: они би требало да натерају пацијента да осети да су спремни да му помогну, изражавајући наклоност (али НИКАДА не третирајући пацијента са болом или као да је дете) и да не губи наду. Покушајте да визуализујете ситуацију као наду, што ће бити јасно да ће ситуација бити без сумње побољшана. Дајте позитивна очекивања за будућност, избјегавајте приказивање крикова и притужби пред пацијентом јер би га могао потопити. (Царрион, 2006).
• Покажите напредак и напредак породици и пацијенту, без обзира на то колико су незнатни.
• Пацијент треба да осјећа да се мало-помало његов живот нормализира: добро је имати рутину, али није неопходно да се закључамо у кући. Посјете пријатеља су добра ствар и покушавају да га одведу у окружења у којима је ишао.
• "Ефекат телефона": Иарнс & Куинн (2013) описују изненађујући случај пацијента са акинетичком тишином који је почео да говори путем телефонског разговора са својом супругом. Овај пацијент је говорио и одговарао на питања на задовољавајући начин телефоном, али је лично представио више потешкоћа. Након неког времена уочено је да се мало-помало вербална интеракција побољшава у свим областима, постајући генерализована. Чини се да је ефективна све док је праћена фармаколошким третманом.
• Бихевиоралне стратегије: назадовање у ланцу: разложити задатак на кораке и замолити пацијента да направи последњи корак. Да бисте то урадили, прво довршите задатак (на пример, четкање зуба), узимајући пацијентову руку и радите све покрете. Затим, задатак се понавља уз помоћ, али последњи корак мора да уради сам пацијент (сува уста). Охрабрите га да то уради "сада морате да осушите уста пешкиром, дођите" и учврстите га када то учини. Тада се задатак понавља све док пацијент не може да опере зубе без икакве помоћи. Уочено је да је ова техника веома корисна за пацијенте са мотивационим проблемима.
• Анализа задатка: Састоји се од подјеле задатка на мале, секвенцијалне кораке и записивање у листу. Ово омогућава проверу да ли је сваки случај завршен. Ова техника олакшава почетак, завршавање и праћење активности. Осим тога, смањује умор, тако да се троши мање енергије јер пацијент не смије планирати, организирати и запамтити потребне кораке за постизање циља. Веома је корисно успоставити рутину активности које се морају обављати свакодневно, јер ако се стално понављају оне се могу претворити у аутоматске навике..
• У другом тренутку, развијена је друга стратегија посвећена повећању учесталости пожељних али ријетких понашања, награђујући њихову изведбу са врло угодним посљедицама за пацијента. За ово треба направити списак са оним што је познато пацијенту и још једној листи онога што се очекује да се уради. Да би се знало да ли је то корисно за пацијента (зато што га породица обично завршава), он или она треба да процени сваку ставку на листи од 1 до 10 према степену тежине или, у зависности од степена уживања који производи..

Референце

1. Алваро Билбао и Јосе Луис Диаз. (2008). Државни центар за пажњу на оштећење мозга. Цеадац, ја. Водич за когнитивно и бихевиорално управљање људима са оштећењем мозга. Приручник за професионалце који раде у рехабилитацији особа оштећеног мозга: Имсерсо.
2. Арнедо, М., Бембибре, Ј., Тривино, М. (2012). Неуропсицхологи Кроз клиничке случајеве. Мадрид: Медицал-Пан-Америцан.
3. Царрион, Ј.Л. (2006). Оштећење мозга: водич за породице и терапеуте: Делта.
4. Цортес, Ана Санз и Мариа Еугениа Оливарес Цреспо. (2013). НЕУРОПСИКОЛОШКА РЕХАБИЛИТАЦИЈА У БОЛЕСНИКА С ЦЕРЕБРАЛНИМ ТУМОРИМА. Психо-онкологија9, 2/3: 317-337.
5. Дамасио, А.Р. (1999). Осјећај онога што се догађа: Тијело и емоција у стварању свијести. Нев Иорк: Харцоурт.
6. Годефрои, О. (2013). Бихевиорална и когнитивна неурологија можданог удара: Цамбридге Университи Пресс.
7. Гуалларт, М., Паул-Лапедриза, Н. & Муноз-Цеспедес, Ј. (2003). Неуропсихолошка рехабилитација апатије. ИИ Међународни конгрес неуропсихологије на Интернету. 3. мај 2003.
8. Мартелли, М.Ф. (2000). Протокол понашања за све већу иницијацију, смањење адинамије. Психологија рехабилитације Вијести, 27 (2) 12-13.
9. Родригуез-Баилон, М .; Тривино-Москуера, М .; Руиз-Перез, Р. и Арнедо-Монторо, М. (2012). Акинетички мутизам: преглед, предлог неуропсихолошког протокола и примена на случај. Анналс оф Псицхологи, 28 (3): 834-841.
10. Иарнс, Б.Ц., & Куинн, Д.К. (2013). Ефекат телефона у акинетичком мутизму због трауматске повреде мозга. Психосоматика: Часопис за консултације и психијатрију за везу, 54(6), 609-610.