Епицрисис Шта служи, како се ради и пример

Тхе епицрисис то је клинички сажетак, комплетан и детаљан, који се врши на излазу из раније хоспитализиране особе. Овај сажетак даје информације о процесу хоспитализације од почетка болести до његовог рјешавања. То је еквивалент извештају о медицинском отпусту.

Одговорност лекара је да напише епикризу у време отпуста из болнице. Ова одговорност се може делегирати само професионалцима који су били у вези са пацијентом.

Клиничка историја пацијента има све информације о здравственом статусу, садашњем и прошлом, особе. Током хоспитализације овај документ је користан како да се зна разлог за консултације или пријем и еволуција клиничке слике. Епиказа синтетизира историју болести на основу најрелевантнијих података који се тамо налазе.

Као и сваки медицински картон, епикризу има истинит, законит и повјерљив карактер. Информације које садржи морају бити јасне, кохерентне, поуздане и провјерљиве због своје важности за пацијента. То је алат који омогућава накнадно медицинско вођење, засновано на најновијим и ажурираним подацима.

Иако епикризу поштује садржај и редослед података, постоје разлике у форматима и стилу писања.

Индек

• 1 За шта се користи??
• 2 Карактеристике
• 3 Како се то ради??
  • 3.1 Општи подаци
  • 3.2 Клиничка историја
  • 3.3 Еволуција
  • 3.4 Третман
  • 3.5 Закључци
  • 3.6 Препоруке
• 4 Пример
  • 4.1 Болница СЦДЈ
  • 4.2 Епицрисис
• 5 Референце

За шта је??

Постоје многе предности које доноси добро припремљена епикризма. Корисност епикризе се односи на право сваког појединца да зна своје здравствено стање и поступке који се изводе како би се постигло њихово побољшање или излечење. У време отпуста из болничког центра, пацијент има право да добије лекарски извештај.

- Пружа пацијенту податке о својој болести и третманима који се примењују да би се постигао његов лек или побољшање.

- Извор података за друге докторе да знају патолошку позадину појединца, као и претходне третмане.

- То је користан алат при утврђивању потраживања или тужби за злоупотребу (правно).

- Приказује сугестије и препоруке за амбулантно лијечење и одржавање здравља.

Феатурес

- То мора бити објективно. Садржај епикризе се заснива на медицинској документацији коју пружа медицинска историја. Не смете поседовати лажне податке или додати додатне садржаје ономе што је наведено у другим документима.

- Цлеар екпосуре. Упркос садржају медицинског језика, садржај мора бити лако интерпретирати и разумјети.

- Кохерентан Писана секвенца догађаја мора бити повезана са стварношћу, у смислу еволуције и хронологије.

- Истинито Подаци који се достављају у епикризу морају се подударати са информацијама које је дао пацијент и сачињени записник. Мишљење лекара и њихова писмена процена такође треба да буду изложени без измена.

- Медицинско-правни документ И историја и епикриса представљају подршку медицинског акта на сваком пацијенту. Сваки правни поступак - као што је тужба - узет ће у обзир информације садржане у овим документима.

Како се то ради??

Епикризу се мора заснивати на подацима садржаним у клиничкој историји. Садржај мора бити истински одраз података који се налазе у документу, па стога и његова објективност; стога не прихвата измене или модификације. Припрема медицинског извештаја о пражњењу одговара лекару.

Опште информације

Документ мора бити припремљен у формату у којем је идентификована здравствена установа. Структура епикризе мора да садржи исправну идентификацију пацијента, укључујући пуно име, пол, старост, личну карту и адресу пребивалишта. Важно је забележити датум одласка.

Клиничка историја

- Разлог за консултације и преглед болести.

- Привремена дијагноза са којом је примљен у дом здравља.

- Време хоспитализације, са тачним датумом пријема и отпуста

Еволутион

Ово на синтетизован начин објашњава ток болести током хоспитализације.

- Клинички статус пацијента током хоспитализације.

- Резултати комплементарних медицинских тестова, као што су лабораторија, слике и специјални тестови.

- Промене у дијагнозама због додатних процена или резултата теста.

- Компликације током периода хоспитализације.

- Налази других болести или клиничких стања разликују се од оних који су узроковали пријем

Третман

Обухвата третман који је примљен, узимајући у обзир медицинску његу и кориштене лијекове; овај третман може бити фармаколошки, а не фармаколошки.

Укључени су и други поступци као што су излечење и мање операције. У случају операција, мора се навести врста интервенције.

Закључци

То укључује медицинску просудбу или закључке након хоспитализације. Овим се утврђује крајњи резултат здравственог статуса пацијента:

- Тотал цуре.

- Партиал хеалинг.

- Постојаност клиничке слике или њено разматрање као хронични процес.

- Прогноза, ако нема побољшања или ако је хронична болест.

Препоруке

- Фармаколошки, излажући привремене или трајне лекове које треба примити.

- Нефармаколошки Дијете, препоруке о физичкој активности, режим мировања.

- Накнадне медицинске консултације, од стране лекара или лекарске службе. Ово се ради како би се провјерио здравствени статус након пражњења.

- Упућивање на специјалисте, који се јавља у случају болести дијагностикованих током периода хоспитализације.

- Физикална терапија и рехабилитација, када је то потребно.

- Привремена или трајна инвалидност. Закључак који одговара физичким или менталним последицама болести.

На крају, извештај мора да садржи идентификацију лекара, његов рукописни потпис као и релевантне податке о његовој стручној квалификацији. Печат и потпис адресе институције ће бити потврда поднесеног извјештаја.

Пример

СЦДЈ Хоспитал

Епицрисис

Пацијент: Јуан Перез

Старост: 40 година

Сертификат: 18181818

Датум: 16.06.2018

Адрес: Маин стреет # 12. Авенида Индепенденциа. Град порекла.

Медицал суммари

Разлог за консултације: бол у трбуху, мучнина, повраћање, термички пораст.

Садашња болест: 40-годишњи мушкарац који је био консултован због 3-дневне болести карактеризиране тешким абдоминалним болом у епигастрију, озраченом у року од неколико сати до десне илијачне јаме, праћене од почетка мучнином-повраћањем и повишењем не-квантификована топлота, па је отишао у овај центар.

Привремена дијагноза прихода

1 - Хируршки акутни абдомен.

2. Акутни апендицитис.

Датум уписа: 14.06.2018 

Датум одласка: 16.06.2018

Дани хоспитализације: 3

Еволутион

Пацијент који је од пријема имао постојане симптоме. Индицирају се апсолутна дијета, хидратација, параклинички прегледи и процјена операцијом. Лабораторије закључују леукоцитозу са бројем од 18,000 к мм3 са јасним одступањем на десно.

Процена операцијом потврђује дијагнозу акутног апендицитиса, па се захтева хитна преоперативна процена и операција..

Постоперативна без компликација Кардиоваскуларна процена показује високе вредности крвног притиска, које су одржаване до јуче, захтевајући антихипертензив.

За данашње побољшање клиничке слике, тако да је одлучено његово пражњење.

Третман

Хируршко: апендектомија помоћу МцБоурнеи технике.

Фармакологија: Антибиотска терапија, хипертензија, хидратација + заштита желуца.

Закључак

Пацијент са клиничким побољшањем након интервенције, без компликација у непосредном постоперативном периоду. Толерира храну. Морате ићи на контролу срца што је прије могуће.

Дијагноза пражњења

1. Непосредни постоперативни период апендектомије.

Висок крвни притисак.

Препоруке

- Лечење антибиотицима 7 дана. Аналгетици само у случају бола.

- Мека дијета до медицинске контроле. Дневно лечење оперативне ране.

- Физички одмор 1 месец.

- Медицинска контрола у 10 дана.

- Идите на интерне медицинске или кардиолошке консултације за контролу крвног притиска.

Лијечни лијечник

20202020 Цертифицате

Карнети бр. 131313

Санитарна регистрација 2323

Референце

1. Соколов, ИЕ; Полосова, ТА (с.ф.). Епицрисис Опорављено од бигмед.инфо
2. Википедиа (Ласт рев 2018). Медицинска историја Преузето са ен.википедиа.орг
3. Лобзин, ИВ (2000). Епицрисис Добављено из ен.медицине-гуидебоок.цом
4. Голдберг, Ц (2015). Историја садашње болести (ХПИ). Преузето са медед.уцсд.еду
5. (с.ф.). Епицризам излучивања, медицинска историја. Преузето са ацикгунлук.нет